化解河南省基层卫生人力资源建设难题的对策研

一、河南省基层卫生人力资源现状及分析 近年来，随着我国卫生人力资源总量持续增长，每千人口卫生技术人员比例不断上升，基层卫生人员总数不断增加，河南省基层卫生人力资源建设也取得了很大的进步，但仍然存在一系列的问题。 1.地区间的差异仍然很大，本质上仍然是城市与农村的卫生人力资源配置不平衡问题。以医生为例，我国卫生人力资源大都集中在城市和城区。据2000年对我国各省份千人医生数的统计，除北京（3.4）、上海、天津、山西四地超过2人外，其他省份都在0.9人至1.9人的范围内，河南、福建、贵州三地均为0.9人，排在全国末席①，地区之间、城市与农村之间的卫生人力资源分布不平衡表现的非常明显。截至2014年底，全国卫生人员总量已达1022.5万人，卫生技术人员757.9万人，其中执业（助理）医师数289.2万人，每千人口执业（助理）医师数达到了2.12人，但城乡之间卫生人力资源分布不平衡的状况并没有得到根本改变。据2014年的统计，每千人口医师数量，北京排在第一位为4.06人，已经达到国际水平。②与此同时，2014年河南省每千人口医生数量也达到1.5人，实现了较快的增长，但与东部沿海经济发达省份相比仍存在较大差距，在中西部省份中也处于下游水平。在河南省内部，地区间差异也比较悬殊，郑州市的每千人口医生数远远领先于其它地市，这是在规模方面的比较。城乡医生构成在质量方面也存在较大差异，执业（助理）医师主要集中在城市、城区，而乡村中医疗技术人员的主要构成是乡村医生和卫生员，他们在专业技术水平方面与职业医师存在较大的差异。 2.作为乡村卫生工作主力军的乡村医生队伍建设还存在很多问题。据河南省地方经济社会调查队近期对全省乡村医生队伍建设专项调查的数据显示，近年来，河南省乡村医生队伍建设得到了长足发展，取得了显著成绩。2014年全省平均每千人拥有1.5名医生，超过了2011年出台的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中所规定的“原则上每千人口配置1～1.2名乡村医生，每所村卫生室至少有1名乡村医生执业，实现乡村医生全覆盖”的要求。 但是，调查中发现的问题也不容忽视。八成乡村医生对收入不满意。由于村级卫生室实行了基本药物零利润，鹤壁市大多数乡村医生的收入主要从基本药物补助、一般诊疗费、公共卫生服务经费三个方面中获得。部分村医反映收入低于医改前自己开私人诊所时的年收入。在收入满意度方面，访问的35名乡村医生中，有28人对目前收入不满意，占80.0%；有7人对目前收入满意，占20.0%。调查数据表明，乡村医生队伍中30～50岁的占71.4%，他们经验丰富，处在从医的“黄金时段”。但是新生力量明显不足，后继乏人，年龄偏大，有出现断层的趋势。调查的35名乡村医生中，30岁以下的没有1人；而50岁以上的占28.6%。调查显示，半数乡村医生不希望下一代继续从事乡村医生工作，乡村医生的下一代中七成不愿从事乡村医生工作。乡村医生多是半农半医的“草根”医生，除了承担村民诊疗工作外，他们还承担本村的公共卫生服务工作，医疗风险大、收入低、退休后待遇低是他们不愿从事乡村医生工作三个主要原因。③ 外来人员补充到乡村医生队伍比较困难。大部分大中专毕业生不愿意到农村就业。人才引进机制不畅，少数愿当乡村医生、也具备资质的人，不一定能被村委会聘用，一般乡村医生多是本村人，非本地人很难在异乡被村民接受，这也给一些愿意做乡医的大中专毕业生形成了无法逾越的障碍。另外，乡村医生虽然不能称为专业意义上的全科医生，但他们提供的医疗服务模式却是“全科医疗”式的，是内外妇幼各科整合的综合服务。这就要求乡村医生具备医、药、防、护等方面的基本素质和技能。相对于农村居民的医疗需求，目前的乡村医生的学历程度偏低，技术水平偏低。④综上，乡村医生队伍仍然处于不稳定的状态，表现也不尽如人意。 3.城区一线医疗机构中聘用非卫生技术人员从业的情况屡有发生。虽然城市和城区对卫生人才的吸引力与乡村比要大很多，但处于城市一线的街道卫生服务中心（站）、门诊部、诊所等医疗机构也面临着执业（助理）医师人员不足的问题。就近年来的卫生执法情况来看，聘用非卫生技术人员从业的情况主要出现在这些医疗机构。造成这种现象的原因有：一是这些医疗机构虽然处于城市或城区，但处于基层，各基层的发展情况不一，对卫生技术人员的吸引程度也不一致；二是对执业（助理）医师来说，在一线基层单位就业，在自己的收入、职业规划和发展、被认可度方面都存在很多长远的不利影响；三是国家出台《乡村医生从业管理条例》，通过降低学历和考试标准，建立了乡村医生准入制度，作为对《执业医师法》的补充和“妥协”，部分解决了乡村卫生技术人员不足的问题，但城市和城区不享有这种“优惠政策”。 二、吸引卫生人力资源向基层流动的理论构建 医疗卫生属于典型的知识密集型行业，对于专业技术人员的投资回报将会远大于对于基础设施的投资，鉴于此，国际上对于基层卫生人力资源建设都比较重视。 1.基层卫生人力资源建设过程中的工作意愿理论。实践证明，强制性政策无法为基层卫生人力资源建设提供长效机制。在自由选择工作环境的大前提下，工作意愿是影响基层卫生人力资源最主要的因素。这种意愿受工作地点、工作条件、收入水平、社会地位及晋升机会等诸多因素的综合影响。⑤为了深入了解卫生技术人员的工作意愿因素，近年来国际上采取离散选择试验（DCE）来测量工作意愿。该方法借助统计分析，可量化比较各类影响因素对卫生技术人员工作意愿的相对重要性，目前在部分国家应用已经得出相关结果。马拉维运用DCE方法，发现影响护理专业人员工作意愿的前三位因素为：月收入、继续教育机会和住房条件。而在英国的研究发现，工作量是关键因素。越南采用DCE方法研究发现，工资待遇水平是影响卫生人力资源工作意愿核心要素，但对于应届医学毕业生而言，最看重的却是职业发展前景。⑥目前，我国的研究主要集中在基层卫生人力资源流失的现状上面，对于工作意愿这一导致人力资源流失的关键因素的探讨尚不系统和深入。 2.“激励因素+保健因素”（双因素理论）。目前，我国对于基层卫生人力资源管理多是侧重于用制度化的手段提高基层卫生技术人员的服务质量和服务数量，未将其作为公共卫生政策和体系的服务对象看待，没有真正深入了解他们的内部需求。美国心理学家Herzberg提出了“激励因素+保健因素”（双因素理论）⑦，我国基层卫生人力资源现状用这个理论分析，我们会发现：“激励”缺乏与“保健”不足并存，是造成卫生人力资源向基层流动不畅的主要原因。对卫生技术人员的“激励”因素与前节工作意愿部分多有重合，笔者在此不再赘述。 预防和保健工作是基层一线卫生工作的重点，也是我国卫生工作的指导方针，进入21世纪，随着经济和社会发展，有限的卫生资源与群众日益增长的健康需求之间的矛盾越来越突出，预防和保健工作的重要性凸显，但是这在我们对卫生人力资源的管理中尚未得到充分体现。当前，医学教育的重点放在如何治疗疾病，而不是预防为主，医学生的课程设置中有关防保的内容过少，专业学生、师资所占比重过小。相关预防、保健、康复未广泛开展，全科医生培养滞后。在职培训方面，国家卫生投入过分侧重医疗，防保经费不足，从而造成培训跟不上，医务人员康复、保健知识不能适应实际需要，专业人才缺乏等一系列问题；另一方面，经济利益的驱动也会影响防保培训。单位选派培训人员时，临床医生获得更多的培训机会，而防保人员由于不能为医院创造直接的经济效益，培训机会较少。对“保健因素”重视不够，也是卫生技术人员向基层流动的瓶颈之一。 3.美国在推动卫生技术人员向基层流动方面采取的一些措施。为促进卫生技术人员向基层流动，美国联邦和各州出台了一系列的政策，主要涉及到医学教育改革和经济激励两方面内容⑧。 医学教育改革方面，主要采取以下措施。第一，农村卫生人才项目：选拔农村地区高中十一年级的学生参加夏令营。提前让学生接触针对农村地区的医学专业，从而帮助他们培养专业学习兴趣。第二，少数族群农村卫生培养项目：为该地区学生提供暑期医学知识课程，通过加强对这一地区学生的培训，帮助其顺利通过医学院的入学考试。第三，农村医疗人才项目：针对大学一年级学生，被录取的学生，在大四学年进入硕士学位教育，课程主要涉及社区医疗、流行病防治、健康管理和环境健康教育。 经济激励措施方面，可分为直接补贴和间接补贴两种。直接补贴有国家卫生服务团队，主要负责为贷款补偿计划和Medicare红利激励项目。前者帮助在农村地区提供医疗服务的医务人员偿还在医学院校学习期间的贷款，后者规定在卫生人力短缺地区或者较偏远农村地区工作的医务人员可以从医疗服务收入中抽取一定比率的奖励。2009年，国家卫生服务团队共支出1.35亿美元用于资助39名新录取医学生和偿还977名选择到医师缺乏地区工作毕业生学习期间的贷款。 三、促进河南省基层卫生人力资源建设的相关策略 影响基层卫生人力资源建设的因素有很多种，对应的策略也非常多，笔者重点就医学教育方面展开论述。 1.由“重专业教育”向“专业教育与人文关怀并重”转变。高等医学教育囿于传统观念的束缚，培养目标定位对基层单位人才需求不够重视，把培养“研究型”和“高精尖”人才作为主要办学宗旨。高等医学院校应为学生培养人文精神与奉献精神创造条件，应在培养人文关怀教育中改变死读书和刻板的实验室的教育模式。将加强医德教育与为适应当前卫生体制改革与发展以及医学模式转变的需要，大力加强医德教育，使受教育者尽早确定自我培养目标和发展方向；培养医学生新的就业观点，强调卫生人才的社会适应性。积极引导受教育者树立正确的人生观、世界观，使医学生认识到基层的广阔天地，同样大有可为。 学校要帮助医学生建立完善的职业生涯管理体系，为基层卫生人员职业发展和晋升需求，规划教育领域的有效途径。针对河南省基层卫生人员对于职业发展与晋升的现状和差异，制定具体的政策。加强与卫生部门的协同与配合，处理好教育、培养、考试、聘用、执业注册各个环节的衔接问题，查找出影响基层卫生人员职业发展的现实问题，与卫生部门沟通解决，激发医学生赴基层工作的热情。 2.由“重医疗教育”向“医疗与防保教育并重”转变，由“精英教育”向“需求教育”转变。医学模式的转变与社会发展变革对卫生人才需求的转变并未在高等医学教育过程中予以充分的重视。预防和保健、康复工作是基层卫生工作的重点，也成为当今社会的一项重要需求。目前，高等医学教育培养的毕业生与社会对卫生专业人才的要求不匹配，造成本已稀缺的资源存在二次浪费的情况。目前在医学院校设置中，预防、保健、康复类专业和课程比重相对较少。 从本省实际情况出发，针对社区、农村社会特点、人口对健康的需求、卫生工作和人才现状等，调整学科结构，拓宽专业领域。如创建或组建社区（农村）医学、社区（农村）保健与护理学、社区（农村）卫生事业管理学等专业，并从学制、培养目标、教学计划、课程设置及教学管理等诸多方面进行全新设计，打破传统模式，培养能应对基层居民健康需求和工作条件与环境的“下得去、用得上、留得住”的新型人才，为基层培养知识结构合理、医疗技能熟练和能应对基层卫生事业发展需要的多种专业人才。 3.对在基层执业的医学生和乡村医生提供各种优惠政策。一是参照国家免费教育师范生制度，制定免费教育医学生制度，在河南省一些基层医疗技术人员缺口严重的地方率先试点。免费教育医学生入学前与医科院校、生源所在地卫生行政部门签订三方协议，承诺毕业后从事基层卫生工作10年以上，且要在农村地区执业2年以上。省财政负责安排医学生在校期间的学费、住宿费，并发放生活补贴。在相关地市级政府的统筹下，落实免费医学生的医师岗位，免费医学生在毕业后必须到社区卫生服务站、村卫生室等医疗机构任职，确保每一位免费医学生有编有岗，地方政府和农村要为免费医学生到农村执业提供周转住房。市级卫生行政部门划定免费医学生就业的基层医疗机构范围，免费医学生可以在此范围内流动。未按协议从事基层卫生工作的免费医学生，要按规定退还相应的教育费用并缴纳违约金。省级卫生行政部门负责履约管理，建立诚信档案。二是为在基层执业的医学生和乡村医生提供更多的进修和培训机会。免费医学生在协议规定服务期内，一般不得报考脱产研究生。但可被录取为相关医学专业学位研究生，在职学习专业课。调整课程学习方式，可采取远程教育和假期集中授课。创新在职医学硕士研究生培养模式，采取医科院校与地方政府、基层医疗机构合作培养硕士研究生的新机制，共同研究和实施培养方案，切实提升技术水平。我国《乡村医生从业管理条例》规定，乡村医生至少每两年接受一次培训，具体由县级人民政府卫生行政主管部门负责组织实施。该项培训应该由卫生行政部门和医学院校（及其附属医院）形成合力，建立长效机制，根据本行政区的实际情况和乡村医生的名册，制定2年期的滚动培训计划，既要提升乡村医生的理论水平，更要提升其动手实践能力。 注释： ①贾瑞雪，李俊杰.中国千人医生数的比较分析，首届中国人口学家论坛论文集，2005 ②宋贵伦，鲍宗豪主编.中国社会建设报告（2014），北京：中国社会科学出版，2015 ③鹤壁市统计局.鹤壁市乡村医疗卫生事业现状调查，2015 ④安阳市统计局.安阳市乡村医生队伍建设问卷调查报告，2015 ⑤彭迎春.全民覆盖视角下稳定农村卫生人力资源的对策［J］.中国医学伦理学，2014（5） ⑥彭迎春.全民覆盖视角下稳定农村卫生人力资源的对策［J］.中国医学伦理学，2014（5） ⑦张全.关于多群体双因素人员评价模型的进一步研究［J］.东北大学学报（自然科学版），2000（5） ⑧欧阳伟，万真，朱明君.美国农村卫生人力短缺问题和对策研究［J］.中国卫生经济，2013（5）

文章来源：《中国继续医学教育》 网址: http://www.zgjxyxjyzz.cn/qikandaodu/2021/0112/648.html