特发性膜性肾病:如何兼顾抗蛋白尿和肾脏保护治

膜性肾病(MN)是以肾脏病理表现为肾小球基底膜(GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积伴 GBM 弥漫增厚为特征的一组疾病。分为特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病(SMN)。

IMN 约占成人 MN 的 70% [1]，是常见的成人肾病综合征的原因, 发病率逐年上升趋势 [2], 且越来越趋向年轻化 [3]。因此，IMN 的诊治备受关注。

IMN 治疗多采用激素、免疫抑制剂等，但伴随而来的是药物的各种毒副作用，尤其对难治性 IMN，增加药物剂量不仅不能增加疗效，反而药物毒副作用增加，弊大于利。因此有学者提出 多靶点治疗难治性 IMN 患者有效，可不增加副作用，但其复发率及远期疗效尚未得到肯定[4]。

IMN 更易出现高凝及血栓栓塞性并发症 [5]，特别是在血液蛋白浓度呈持续极低的情况下, 静脉血栓发生率可高达 40% [6]，且具有较高的病死率 [7]。因此 抗凝治疗是 IMN 治疗的重要环节。

现代医学对高凝状态的防治主要采用低分子肝素、阿司匹林、华法林及双嘧达莫等药物, 具有较好的疗效。但长期抗凝治疗既增加患者医疗费用，也会导致过敏、出血、肝肾功能损害等副作用，严重者甚至危及生命 [8-18]。

如何个体化选用抗凝药物、制定合理的抗凝治疗方案，对于改善患者预后，减少并发症，提高生活质量具有长远意义。

舒洛地特在全球范围内作为抗血栓药物应用, 能够在降低出血的前提下有效抗血栓 [19];并具有降脂、抗凝血、抗 Ⅹa 因子、抗肝素辅助因子 Ⅱ(HC-Ⅱ)等多种生物活性;舒洛地特还可抑制血小板的黏附，阻止血栓形成和血栓增长，发挥其抗凝、抗栓塞的作用，通过降低高纤维蛋白原和极低密度脂蛋白浓度而改善血液循环，同时还可降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子 1(PAI-1)水平，抑制肾小球细胞外基质的增加，但出血的风险性较肝素大为降低 [20]。

近年来发现 长期低剂量的舒洛地特在慢性肾脏病患者中作为抗蛋白尿和肾脏保护治疗是有效的[21]，同时也有报道 舒洛地特联合替米沙坦或来氟米特片治疗 IMN 可显著降低尿蛋白，提高血浆白蛋白水平，有效改善肾功能，降低血脂水平，对肝功能影响较小，安全性高等 [22-23]。因此，我们进行了一次 RCT 的荟萃分析评估舒洛地特治疗 IMN 的临床疗效。

使用计算机对 Embase、Pubmed、Cochrane 图书馆临床对照试验注册数据库、万方、CNKI、维普等共检索到符合要求的文献进行严格的筛选，最终纳入 3 篇中文文献，发表时间在 2013 - 2015 年，共 146 例患者进入本系统评价，使用 Meta 分析处理数据。

分析表明

由此分析可见， 舒洛地特联合常规治疗能够协同降低 IMN 患者尿蛋白、胆固醇、纤维蛋白原，并能提升血浆白蛋白，从而降低患者血栓的发生风险。

综上所述

舒洛地特联合常规治疗对 IMN 患者在减少尿蛋白、降脂、抗凝、提升白蛋白等方面具有一定的疗效，并起到更安全的保护，但是否改善患者长期的预后及降低患者血栓发生风险的终点事件不能很好的了解;因此要更系统探讨舒洛地特治疗 IMN 的远期疗效和降低血栓风险事件的风险事件等，尚需要大样本、多中心完全随机对照的临床试验随访跟踪。

本文作者

陈明

黑龙江省中医药科学院 肾二科

参考文献

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文章来源：《中国继续医学教育》 网址: http://www.zgjxyxjyzz.cn/zonghexinwen/2020/0729/430.html